Jeudi 19 JUIN 2014 – Lésions de la muqueuse buccale et Parodontites : incidences réciproques

Dr Corinne HUSSON BUI
Dermatologue spécialisée en pathologie de la muqueuse buccale
Ancien chef de clinique à la Faculté de Paris

Dr Roger KÜFFER
Anatomo parhologiste, attaché à la faculté de Genève et à l’Hôpital Tarnier Cochin

Avec la participation du Dr Frédérique GOSSELIN

SOMMAIRE:

 

SECTION 1: Dr Roger KUFFER

1. Lésions gingivales qui peuvent prêter à confusion

2. Les cancers de la cavité buccale

3. Les lésions blanches

4. Les lésions à risque

 

SECTION 2: Dr Corinne HUSSON BUI

1. Les erreurs de diagnostic en dermatologie buccale

 

 SECTION 1 : Dr Roger KUFFER

Le parodontiste, plus habitué à l’examen de la gencive de l’odontologiste omnipraticien, ne devrait-il pas comme lui, à l’occasion de chaque consultation, consacrer quelques instants à s’assurer de l’état normal de l’ensemble de la cavité et de la muqueuse orale de ses patients?

Depuis la lamentable suppression de la stomatologie, ces deux praticiens restent pratiquement les seuls à examiner la cavité orale, qui pourtant, comme toutes les autres régions du corps, comporte sa part de maladies et de tumeurs diverses, qu’il faudrait dépister pour pouvoir les traiter avant qu’elles ne deviennent beaucoup plus graves, et parfois létales.

1. Les lésions gingivales qui peuvent prêter à confusion:

– Femme de 64 ans, présentant des plaques blanches kératosiques de taille, de forme et d’épaisseur très variées, à surface lisse et limites le plus souvent nettes, apparues dans l’enfance (puberté). Pas d’antécédents familiaux, pas de tabagisme, pas d’inflammation. A la biopsie, on découvre une ortho kératose simple. Le diagnostic met en évidence è un Hamartome ortho kératosique. Pas de traitement, mais surveillance annuelle.

Elle ne revient que 4 ans plus tard: la forme des plaques est la même, mais certaines se sont peu étendues, et les bords sont moins nets, la surface moins lisse. La plaque gingivale gauche est devenue épaisse, bourgeonnante et rougeâtre. A la biopsie, on découvre un carcinome épidermoide invasif, associée à une ostéolyse maxillaire gauche décelée à la radiographie, avec un envahissement tumoral du sinus maxillaire. Le traitement consiste è en une Maxillectomie élargie.

– Autre lésion à risque: lichen plan ancien.

Homme de 62 ans présentant sur la joue droite un LP érythémateux de type dendritique, évoluant depuis 10 à 15 ans. Chez le même patient, sur la joue gauche, il existe des restes de LP ancien sur lesquels s’est développé un

è carcinome épidermoïde invasif ulcéro-végétant à découverte tardive.

– Primo-infection herpétique: suite à un rapport sexuel, apparition en 24 heures è Gingivite associée à lésions blanches.

– Gingivite marginale érythémateuse: associée à une inflammation de la vulve è Lichen plan gingival et syndrome vulvo-vagino-gingival (VVG).

– Gingivite marginale chronique résistante aux antibiotiques: avec des zones érosives marginales è Pemphigus vulgaire.

2. Les cancers:

– Carcinome épidermoïde invasif de la gencive et de l’os alvéolaire sous un bridge récent.

3. Les lésions blanches:

– Localisation: pelvi-linguale, chez le fumeur de pipe, découverte lors des soins dentaires, se transforment au bout de plusieurs années  arrêt de fumer puis contrôle dans un an.

 

4. Les lésions à risque:

– Lichen plan: dans ses 4 aspects connus.

 

5. Le Précurseur:

Le « Précurseur » est le stade intermédiaire entre carcinome invasif et « lésion à risque ». Il correspond à l’apparition dans l’épithélium des premiers signes histologiques de malignité « Néoplasie intra-épithéliale orale » ou OIN, que certains appellent encore « Dyplasie ». L’OIN est un diagnostic histopathologique.

Le clinicien peut suspecter l’OIN ou le carcinome micro-invasif sur 4 aspects:

 

A) 1er aspect suspect:  » le Mosaïque »

Petits points blanchâtres sur une plaque rouge à limite souvent nette.

 

B) 2ème aspect suspect (fréquent): la « Kératose inflammatoire irrégulière »

Lésion souvent mal limitée, constituée de plaques kératosiques blanchatres, de taille et forme et épaisseur irrégulières, associées à un érythème plus ou moins marqué visible dans les espaces entre les plaques épaisses. Il transparait à travers les zones de kératose fine.

 

C) 3ème aspect (le plus rare): « L’érythème persistant »

Plaque érythémateuse bien limitée au moins d’un coté, dépourvue de zones kératinisées, rarement érodée, souple et veloutée à la palpation. La lésion reste identique lors d’examens à des semaines d’intervalle, et résiste à tout traitement anti-infectieux habituel.

 

D) 4ème aspect (OIN cliniquement latente): « Faux aspect de simple lésion à risque »

Dans ce cas, l’aspect clinique de la lésion à risque initiale (déjà connue, surveillée ou de découverte récente) n’est que très peu modifié par le processus de transformation carcinomateuse qui ne suscite ni hyper kératose, ni réaction inflammatoire importante. Il faudrait surveiller les lésions à la loupe.

 

è Pour aider à la détection clinique de l’OIN:

– Certains badigeonnent la lésion au bleu de Toluidine, colorant vital mais peu efficace.

– Comme les gynécologues, nous préférons le Test de SCHILLER, qui consiste à faire agir successivement l’acide acétique et le lugel, long et assez désagréable pour le patient, mais il a l’avantage de bien montrer l’OIN sous forme d’une zone iodo-négative jaune bien distincte de l’épithélium sain coloré en brun. 

SECTION 2 : Dr Corinne HUSSON BUI 

1. Les lésions blanches diffuses:

– Pour un fumeur, surveillance 1 fois/an, avec biospsies pour s’assurer de l’absence de muqueuse anormale, puis faire un scanner en préventif.

2. Une patiente (femme enceinte) consulte pour une douleur localisée dans le secteur 43-45.  L’examen clinique révèle la présence d’une grosse tumeur ulcérée (biopsie faite et envoyée à l’institut Curie). Le thérapeutique appliquée est è Hémimandibulectomie avec reconstruction osseuse et pose d’implants ultérieure.

3. Lésion très douloureuse sur la partie latérale de la langue, associée à des érosions et des nodules. Deux biopsies ont été faites è Xanthome à coté d’un ulcère à cause d’une dent cassée.

4. Homme agé de 55 ans, homosexuel et séronegatif, présentant une lésion sur le voile du palais. Son ORL le soigne pour une angine au début, puis pour un herpès mais jamais de guérison  è Syphilis.